Paciente género femenino 55 años presenta Sindrome Metabólico Descompensado acompañado de insuficiencia renal leve.
Al examen clínico presenta múltiplies sacos periodontales de gran profundidad (mayor a 5 mm.), presencia de restos radiculares, piezas con movilidad grado 3 en el grupo 4 y 6. Paciente fumador pesado.
Se solicita tratamiento integral para devolver estética y funcionalidad. El paciente tiene una actitud receptiva y de cooperación.
Evaluar las indicaciones y consideraciones necesarias para realizar el tratamiento periodontal y rehabilitador
Para poder establecer las indicaciones y las acciones a realizar en el paciente, es necesario comprender las implicancias y limitaciones que se pueden dar en este caso por la condición sistémica del paciente, además de los factores locales que entran en juego, en este caso el hábito de fumar.
En primer lugar se definirá el concepto de "Síndrome Metabólico", el cual no ha logrado una definición única a través de los años, es por esto que se le puede encontrar en la literatura como Síndrome Plurimetabólico, de la resistencia a la insulina o también como Síndrome X. (1)
No se trata de una única enfermedad, sino que corresponde a una asociación de problemas de salud, los cuales pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo paciente, de causa combinada entre genética y ambiente. La presencia del síndrome se relaciona con un incremento significativo de riesgo de Diabetes, enfermedad coronaria y cerebrovascular. (1)(2)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 1998 ciertos criterios para poder establecer el diagnóstico de Síndrome metabólico, debiendo existir al menos uno de los dos parámetros principales y dos de los restantes, los cuales se presentan a continuación. (1)
Debido a que no se presentan los valores de Glicemia, Presión Arterial y Triglicéridos, se pensará en un manejo odontológico para valores altos, es decir un paciente descompensado.
Nuestra recopilación de información del paciente comienza desde que ingresa a la consulta, seguido de una correcta anamnesis y examen clínico. Al ser un paciente descompensado es recomendado realizar un control de glicemia en la primera cita dental. Preguntando además de sus recientes niveles de glicemia, hace cuánto fue diagnosticada la diabetes (si es que ha sido diagnosticada), los fármacos con los cuales está tratando la enfermedad y la calidad de sus dieta. (3)
Se debe tomar en cuenta el realizar una interconsulta al médico tratante o a un médico general para solicitar el pase médico para efectuar tratamiento periodontal, además de procedimientos de cirugía bucal (exodoncia de restos radiculares en este caso), otro aspecto importante es el de solicitar la dosis y el tipo de insulina prescrita (Más adelante se detallará la razón). Por último solicitar el examen de hemoglobina glicosilada para evaluar el control de glicemia en los últimos 3 meses.
Respecto al horario de consulta, es recomendable citar a los pacientes en la mañana, puesto que los niveles endógenos de cortisol son mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de glicemia). Por lo mencionado anteriormente, es necesario conocer en pacientes insulino dependientes, el tipo de insulina prescrita, dosis y frecuencia de aplicación, debido a que existen ciertos peaks de actividad insulínica, donde existe el riesgo de desarrollar un episodio de shock hipoglicémico. (3)
Respecto al manejo de urgencias en pacientes descompensados, dejo a continuación 4 links:
a) Hipoglicemia y manejo de shock Hipoglicémico: LINK
b) Hiperglicemia y manejo de shock Hiperglicémico: LINK
Por último es necesario tener el cuenta la prevención de posibles bacteremias o endocarditis bacteriana a partir de procedimientos dentales, como en este caso serán el tratamiento periodontal y cirugía bucal. (tema de antibioterapia tratado en seminario anterior). De todas maneras dejo a continuación las dos guías de manejo clínico del MINSAL para DM tipo 1 y 2.
a) Guía de manejo clínico MINSAL, DM tipo 1
b) Guía de manejo clínico MINSAL, DM tipo 2.
En segundo lugar, en relación al paciente descompensado en relación a la Presión Arterial se deben tener ciertas consideraciones para el manejo odontológico: (4)
1. Reducción de stress y ansiedad
2. Restablecer una relación estable y honesta con el paciente
3. Discutir con el paciente sus miedos
4. Premedicación ansiolítica de ser necesario
5. Cambios graduales de posición para evitar hipotensión ortostática
6. Evitar estimulación de reflejos vagales
Con respecto al uso de anestésico local con vasoconstrictor en el paciente hipertenso, la literatura resulta contradictoria, aunque actualmente la tendencia avala la administración de 5,4 ml de Lidocañina al 2% (3 tubos) con epinefrina 1:100.000, cuidando de no realizar inyección intravascular. (5)
En relación a las contraindicaciones de los vasoconstrictores se incluyen a pacientes con HTA severa y muy severa no controlada, arritmias refractarias, infarto cardíaco reciente (menos de 6 meses), angina inestable, bypass coronario Reciente (menos de 3 meses), falla cardíaca congestiva no controlada e hipertiroidismo no controlado. (4)(6)
Manejo de urgencias:
Es muy poco frecuente la crisis hipertensiva durante la atención odontológica. Sin embargo hay situaciones en que puede haber riesgo de crisis en nuestros pacientes.
Podemos relacionar crisis hipertensiva a situaciones como epistaxis profusa, dolor intenso, vértigo y tensión emocional.
El manejo según el MINSAL (7) corresponde al uso de Nifedipino 10 a 20mg sublingual en adultos y 0,25 a 0,50 mg/Kg en niños. Es un mecanismo rápido, duradero, seguro y de fácil uso. Es un antihipertensivo vasodilatador con moderado efecto natrirético. (4)
Otro medicamento utilizado (también recomendado por el MINSAL) es el Captopril 25 a 50 mg en adultos y 0,05 a 0,1 mg/Kg en niños, con una rapidez de acción de 30 minutos, duración de 12 horas. (7)
La última condición sistémica mencionada en el caso clínico correspondía a Insuficiencia Renal leve. En relación a ésta condición se debe tener en cuenta que posee una serie de manifestaciones (Cardiovasculares, Hematopoyéticas, Hematológicas, Inmunológicas y Dermatológicas)(8).
En relación a manifestaciones orales de la condición, Rossi y col. concluyen que más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas orales de la enfermedad. (9) Entre los cuales destacan:
a. Fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la saliva, ademásd de niveles altos de nitrógeno úrico en la sangre, pudiendo generar estomatitis urémica (mucosa eritematosa cubierta por una delgada pseudomembrana).
b. Xerostomía (por alteración de glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal por alteración de perfusión pulmonar)
c. Mucosas pálidas debido a la anemia
d. Pérdida de unión del límite mucogingival.
e. Desmineralización con pérdida de trabeculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas.
Manejo odontológico de pacientes con IRC:
A continuación dejo algunos links de publicaciones relacionadas con el tema:
a) Presentación de un caso clínico de manejo odontológico de paciente con IRC
b) Higiene Oral y Enfermedad Periodontal en Individuos con Síndrome Metabólico
c) Tabaquismo y enfermedad periodontal: LINK 1, LINK 2
REFERENCIAS:
(1) López M, Sosa M, María N, Sindrome Metabolico, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicinca Nº 174, Octubre 2007, Facultad de Medicina, UNNE.
(2) Wubben DP, Adams AK, Metabolic syndrome: what's in a name?, WMJ. 2006 Jul;105(5):17-20
(3) Cardozo E, Pardi G, Consideraciones a tomar en cuenta en el manejo Odontológico del paciente con Diabetes Mellitus. Acta Odontol. venez. 2003, vol 41, n.1 pp. 63-66. ISSN 0001-6365
(4) San Martin C, Hampel H, Villanueva J, Manejo Odontológico del Paciente Hipertenso, Revisión Bibligráfica. Revista Dental de Chile v2001; 92 (2): 34-40
(5) Silvestre FJ, Salvador-Martínez I, Bautista D, Silvestre-Rangil J. Clinical study of hemodynamic changes during extraction in controlled hypertensive patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Jan 3.
(6) Perusse R., Goulet J.P. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992. Nov;74(5):679-86.
(7) Normas de Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, 1995, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10.
(8) Montero S, Basili A, Catellón L. Manejo Odontológico con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14 -18
(9) Rossi S y Glick M. Dental Considerations For The Patient With Renal Disease: receiving hemodialysis. JADA. 1996, 127:211-219
Links verificados..
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