SEMINARIO Nº 10
MANEJO DE
PACIENTES SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS
“ Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus”
1.-Dentro de los fármacos utilizados
en las enfermedades sistémicas de mayor relevancia en la práctica dental
encontramos:
Hipertensión
Se caracteriza por una elevación anormal de la
presión sanguínea arterial que es determinada por cuánta sangre bombea el
corazón (gasto cardiaco) y por la resistencia a la circulación sanguínea en el
sistema vascular. La hipertensión, por lo tanto, es consecutiva ya sea a una
rigidez o estrechez arterial, una elevada frecuencia cardiaca, un incremento en
el volumen sanguíneo, contracciones cardíacas más poderosas o cualquier
combinación de las anteriores.
Las drogas antihipertensivas orales:
-
Diuréticos tiazídicos: clorotiazida,
clortalidona, hidroclorotiazida, politiazida, indapamida, metolazona
-
Diuréticos del
asa
: Bumetanida, furosemida, torsemida
-
Diurético
ahorrador de potasio: Amilorida, triamtereno
-
Bloqueadores beta: Atenolol, betaxolol,
bisopropol, metoprolol, nadolol,
propranolol, timolol.
-
Bloqueador beta
cardioselectivo: Acebutolol, penbutolol, pindolol
-
Bloqueante alfa y
beta adrenérgico: Carvedilol, labetalol
-
Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina: Captopril,
benazepril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, irbesartán, losartán,
olmesartán, telmisartán, valsartán
-
Bloqueadores de
canales de calcio: Dihidropiridina (nifedipina,
amlodipina, nimodipina, nitrendipina, nicardipina, felodipina)
-
Bloqueadores alfa 1: Doxazosina,
prazosina, terazosina
-
Agonista alfa 2 central y otras drogas de acción central: Clonidina, metildopa, reserpina, guanfacina
-
Vasodilatadores directos:
Hidralazina, minoxidil
Efectos adversos
sistémicos y orales de los fármacos antihipertensivos:
-
Diuréticos: Disminuyen la
resistencia vascular periférica y el volumen sanguíneo. Pueden generar
hipotensión ortostática, discrasia sanguínea, boca seca y reacción liquenoide
-
Bloqueadores
beta: Bloquean los receptores beta 1 cardíacos, evitando los receptores
beta 2 de los bronquiolos. Pueden generar hipotensión ortoestática, discrasia
sanguínea, boca seca, alteraciones del gusto, reacción liquenoide.
-
Los inhibidores
de la ECA retardan el sistema renina-angiotensina. Pueden generar Hipotensión
ortoestática, falla renal, neutropenia, pérdida del gusto, boca seca,
ulceración, angioedema.
-
Los bloqueadores
de canales de Ca disminuyen la resistencia vascular periférica y enlentecen la
frecuencia cardiaca y de contracción cardíaca minimizando el influjo de Ca al
tejido muscular y cardíaco. Pueden producir hipotensión ortostática, falla
renal, alargamiento gingival, boca seca, alteración del sabor.
-
Los bloqueadores
alfa
impiden la acción de la norepinefrina uniéndose a receptores arteriolares
conduciendo a vasodilatación. Producen boca seca e hipotensión ortostática.
-
Los
vasodilatadores de acción directa funcionan independientes al sistema
nervioso autónomo relajando el músculo liso vascular.
-
Agonistas
alfa 2 central y otras drogas de acción central disminuyen la
eferencia del sistema nervioso simpático. Podrían provocar hipertensión de
rebote ante suspensión abrupta, mareo, boca seca, alteración del sabor, dolor
parotídeo.
Diabetes
Representa una anormalidad en el metabolismo de
la glucosa debido a deficiencia o falla de ésta. Se caracteriza por un nivel
elevado de glucosa en la sangre (hiperglicemia) que condiciona a largo plazo
una anormalidad vascular la cual consiste en el adelgazamiento de las paredes
vasculares capilares a lo largo del cuerpo (microangiopatía) desembocando en el
desarrollo de nefropatía, retinopatía, neuropatía, aumento riesgo de
infecciones y cicatrización deficiente y complicaciones cardiovasculares.
Los fármacos utilizados son:
-
Tiazolinedionas
(antihiperglicemiante): Pioglitazona
-
Inhibidores
de la alfa-glucosidasa: Miglitol, Acarbosa
-
Biguanidas
(antihiperglicemiante): Metformina
-
Meglitidinas : Repaglinida
Sulfonilureas (hipoglicemiante): Glibenclamida, Clorpropamida,
Glipizida, Gliburida
2.-Posibles interacciones entre fármacos para enfermedades sistémicas y
los indicados en el tratamiento odontológico
Las
interacciones farmacológicas son causas comunes de morbilidad y mortalidad, y
sus consecuencias aún no están bien caracterizadas en la comunidad. Interacciones
farmacocinéticas involucran la capacidad
de un fármaco para alterar la absorción, distribución, biotransformación o la
excreción de otro fármaco.
Las interacciones
medicamentosas pueden ser altamente peligrosas cuando la asociación de fármacos
presenta graves efectos adversos o colaterales
Anestésicos locales(AL) en HTA
Las interacciones farmacológicas son
una de las causas de efectos adversos que se han achacado a los AL, más
asociado al uso del vasocostrictor que del anestésico propiamente. Los
vasocostrictores del tipo catecolaminas pueden ocasionar efectos indeseables
sobre la actividad cardíaca debido a la interacción con fármacos que
interfieran su lugar de acción, o bien con la farmacocinética de las
catecolaminas. Este es el modo de acción de antidepresivos tricíclicos, IMAO,
de los bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos, etc. Los bloqueantes
beta-adrenérgicos se utilizan en patología cardiovascular: como prevención de
la angina de pecho, en la hipertensión arterial y prevención secundaria del
infarto de miocardio. También pueden ser usados en el tratamiento del hipertiroidismo,
migrañas, etc.
Numerosas
investigaciones han demostrado que la inyección de 1.8 ml de lidocaína al 2%
con epinefrina al 1:100,000 (1 carpúle) en los pacientes sanos no afecta de
manera significativamente el gasto cardíaco o la presión sanguínea (19,20, 21).
En contraste, 5,4 ml (3 carpúles) resultan en un incremento del gasto y de la
presión sanguínea, pero sin síntomas adversos. Estos y otros hallazgos han
llevado a Little y col. a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al
1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 carpúles. Sin embargo,
si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la
posibilidad de utilizar otro carpúle o detener el procedimiento, tomando en
cuenta que las catecolaminas endógenas que se segregan por el dolor operatorio
pueden incrementar la presión sanguínea en mayor medida de lo que lo hace la
epinefrina de un carpúle de anestesia.
Interacciones en pacientes diabéticos
Una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente,
pueden alterar el control de la glucosa a través de interferencias de la
insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La acción hipoglicémica de las
sulfonilureas puede ser potenciada por drogas que tienen alta unión a las
proteínas plasmáticas, como los salicilatos, bloqueantes beta adrenérgicos y los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, fármacos
como epinefrina y corticoesteroides tienen efectos hiperglicemiantes.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos
quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del régimen de
las drogas antidiabéticos orales, y para ello el Odontólogo debería consultar
con el médico tratante del paciente.
Otros
El
metronidazol y las bebidas alcohólicas
El
efecto Antibuse reacción por la capacidad del metronidazol para inhibir la
enzima deshidrogenasa acetaldehído en la vía de degradación de etanol,
resultando en una acumulación de acetaldehído en el torrente sanguíneo. Si bien
no es peligrosa para la vida, la interacción de drogas puede producir
enrojecimiento, dolor de cabeza, náuseas, palpitaciones. El consumo de alcohol
debe evitarse durante la terapia con metronidazol, y por lo menos 3 días
después .
Bactericida
con bacteriostáticoantibióticos
Antibióticos
bactericidas tienden a ser más eficaz contra las bacterias en crecimiento
activo, de modo que la concomitante
administración de un agente bacteriostático de hecho, podría producir un
efecto antagónico.
Antibióticos
y los anticonceptivos orales
Sin
duda una de las interacciones más debatidas es la capacidad de los agentes
antibióticos prescritos para reducir los niveles sanguíneos y la eficacia de
anticonceptivos orales. Los estudios clínicos hasta la fecha de estos agentes o
relacionados no han podido demostrar una reducción clínica o estadísticamente
significativa en los niveles de anticonceptivos o en su eficacia.
3.- Desarrollar una terapia farmacológica de apoyo para realizar una
Exodoncia dental, según enfermedades sistémicas listadas previamente.
Hipertensión
arterial
El estrés y ansiedad relacionados con la
visita dental pueden ser causa de un aumento de la presión arterial, angina,
infarto al miocardio o accidente cerebro vascular, sobre 140-159 mmHg de presión sistólica y 90
-99 mmHg de presión diastólica se consideran hipertensión grado I, por tanto se
hace imprescindible toma de presión
arterial previo a la iniciación de una Exodoncia dentaria
Para ello como primera medida de apoyo se
recomienda:
ü Reducir el estrés y ansiedad de la
visita dental, con premedicación, ansiolíticos como diazepan 5 a 10mg un
comprimido preoperatoriamente y /o la noche anterior, también uso de oxido
nitroso, pero se debe evitar hipoxia,
seleccionar dosis de sedantes y medicación con cautela, ya que en
pacientes que toman ciertos antihipertensivos
puede ocasionar periodos de hipotensión,
citas a corto plazo, si está muy estresado finalizar visita.
ü Utilizar anestésico local
juiciosamente mínima concentración de vasopresor (adrenalina0, 036 mg;
levonordefrina, 0,20 mg) aspirar antes de inyectar y lentamente.
ü Ser cauteloso cuando se emplee
vasoconstrictor en pacientes que toman betabloqueadores no selectivo
ü En el uso de analgesia debe
evitarse aquellos que tienen interacción antagonista con hipotensores.
Diabetes
mellitus
Los pacientes pobremente o no controlado no deben recibir
tratamiento odontológico electivo hasta
que su condición sea estable, el tratamiento debe realizarse una vez que tenga
evaluación médica
ü En caso de realizar tratamiento
quirúrgico o periodontal de urgencia se necesita profilaxis antibiótica para
reducir el riesgo de infecciones post operatorias y el retardo en la
cicatrización
ü El tratamiento debe ser de corta
duración, iniciado en las primeras horas de la mañana. Es necesario tener presente esto, ya que podría ocurrir
shock hipoglicemico asociado a niveles
de glucosa sanguínea menor a 40mg/dl , debe recurrirse prontamente a administración de bebidas suaves o de
glucosa en caso extremo dextrosa
intravenosa, si es necesario o glucagón 1mg seguido por epinefrina (1:1000,0.5
mg) y transportar al paciente a hospital.
ü En caso de crisis hiperglicemica
(coma diabético) asociado a niveles de glucosa en sangre entre 300 y 600
mg/dl el paciente consiente debe transferirse
a hospital en caso de inconsciencia el
apoyo va por mantención de la vía área y
administración 100% de oxigeno
ü Otro punto por lo mismo es
considerar una intervención atraumática y en lo posible libres de estrés,
evaluación de glucosa en la sangre mediante hemoglucotest también se recomienda
el uso de anestésico local con vasoconstrictor para asegurar efecto analgésico
profundo.
ü El tipo de antibiótico, dosis y
vía de administración son generalmente
igual que para pacientes no diabéticos, pudiendo variar según el estado de
control metabólico del paciente
ü Importante es destacar que
glucocorticoides utilizados para controlar edema post operatorio, deben ser
para prevenir alzas no deseadas de glucosa en la sangre
Pauta estándar de profilaxis o apoyo
farmacológico para realizar una intervención de tipo quirúrgico o invasivo
Administración:
30 a 60 minutos, previo a intervención, en la mayoría de los de los casos tener
presente que esta pauta varía según estado del paciente, condición metabólica
que debe ser tratada y evaluada en el momento de la atención
4.-Técnicas
de Exodoncia Atraumática.
Se
denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un
diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las
siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo mucoperióstico,
osteotomía, avulsión y reparación de la zona operatoria con regularización
ósea, curetaje y sutura. L
a eliminación de hueso u osteotomía
consigue dar una mejor vía de salida al diente o raíz cumpliéndose así la
"ley del menor traumatismo".
Al ser una técnica relativamente atraumática, el postoperatorio es menos tormentoso y
con un índice de complicaciones menor. La cicatrización de la herida operatoria
es mejor que cuando se han producido desgarros, aplastamientos, fracturas del
hueso alveolar, maceración, etc., de los tejidos con maniobras e intentos
repetidos de exodoncia convencional.
Tecnica
Quirurgica:
La exodoncia quirúrgica se basa en la
preparación de un colgajo mucoperióstico que dé acceso al hueso alveolar con el
fin de realizar una osteotomía de la cortical ósea, y así realizar la avulsión
dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar igualmente el legrado del
alvéolo y de la zona periapical, y terminar con la reparación del campo operatorio
y la reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación
mediante la sutura.
Para poder hacer esta técnica se precisa
una caja básica de cirugía bucal que contenga el siguiente instrumental:
ü Mango de bisturí del n° 3 con hoja
del n° 15.
ü Separadores
ü Periostótomos (finos)
ü Motor convencional con pieza de
mano quirúrgica y fresa redonda del n° 8 de carburo de tungsteno.
ü -Debe irrigarse el campo
operatorio con agua destilada o suero fisiológico estéril
ü Pinza hemostática de Halstead
(mosquito), curva sin dientes.
ü Instrumental para la exodoncia
ü Pinzas rectas de disección con
dientes.
ü Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar.
ü Tijeras curvas con punta roma tipo
Mayo.
ü Material de sutura. Seda
atraumática C-16 de 3/0 con aguja cilindrica.
Secuencia operatoria básica de la
exodoncia quirúrgica:
1.Incisión
El diseño de la incisión debe permitir la
preparación de un colgajo bien irrigado, que represente la mínima injuria
posible y que proporcione un campo operatorio amplio. Cuando se trata de una
exodoncia, el colgajo siempre será de grosor completo y se realizará
habitualmente por vestibular.
2.Disección del colgajo
Con el periostótomo se levanta el colgajo
mucoperióstico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos.
3.Osteotomía
La eliminación de la cortical ósea externa
suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. La
ostectomía se efectúa habitualmente con fresas redondas del nº8 de carburo de
tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigación constante con suero
fisiológico o agua destilada estéril a fin de evitar el recalentamiento.
Extracción
4.Reparación de la zona operatoria
Una vez eliminado el diente o los restos
radiculares, debe repararse adecuadamente la cavidad ósea y los tejidos
blandos. Para ello realizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria.
- Un remodelado de las paredes alveolares
- La eliminación de los trozos de hueso
fracturados y que no están unidos al periostio, al igual que el hueso
adelgazado
- El control de la hemorragia.
- La resección de tejidos blandos
traumatizados.
- Una irrigación profusa y lavado de la
zona operatoria con agua destilada estéril.
- La sutura.
ODONTOSECCIÓN
La odontosección es uno de los pilares de
una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles
y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Con su práctica se
simplifica enormemente la extracción y se previene una de las complicaciones
más frecuentes: la fractura radicular.
1)Técnica
Con este método se consigue dividir un
diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su
extracción. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con
escoplo. La refrigeración es imperativa, con suero fisiológico o agua destilada
estéril.
La odontosección puede realizarse sobre
dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria íntegra o
ampliamente destruida por procesos cariosos o por fracturas en un intento
previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.
5.-Complicaciones
Post Exodoncia.
Hemorragias:
La colocación de un punto de sutura es un
método eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado,
podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas
generales:
1)Hemorragias postoperatorias de causas
locales:
ü Herida mucosa.
ü Fractura parcial del hueso
alveolar o de espículas óseas.
ü Persistencia de un ápice
fracturado.
ü Presencia de un granuloma no
cureteado.
ü Herida arterial o venosa.
ü Enjuagues bucales efectuados tras
la extracción dentaria.
ü Cercanía de tumores muy
vascularizados.
Ante este tipo de hemorragia vamos a
proseguir de este modo:
- Anestesiar la zona, con una solución que
no contenga más de1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos
podrían hacer detener la hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto
cediera volvería a sangrar.
-Limpieza de la cavidad bucal con suero
fisiológico o agua destilada estériles y una buena aspiración de la zona
sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.
-Limpieza de la cavidad alveolar, con
extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido
quedar en el alvéolo.
-Se irriga profusamente con solución
salina estéril; así, podremos ver cuál es el problema local que se nos
presenta. Se realizará la sutura de los bordes de la herida. Se le indicará al
paciente que muerda una gasa durante unos 15 ó 30 minutos. Si existe infección,
daremos un tratamiento antibiótico.
2)Hemorragias postoperatorias de causas
generales
Cuando existen problemas de hemostasia, se
nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después
de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a
permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:
- Los pacientes que presentan alteraciones
de la coagulación.
-Pacientes que toman medicamentos
anticoagulantes, o antiagregantes plaquetarios:
Ante todo paciente que en la historia
clínica relate episodios hemorrágicos se deberá realizar, siempre, un estudio
completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de
tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver
cuál es la causa de esas posibles hemorragias.
Hematomas
El hematoma es una colección sanguínea que
puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción,
normalmente a través de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser más frecuentes en
las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad
capilar y porque sus tejidos son más laxos. Existe un aumento de volumen en la
zona afectada, así como un cambio de color, el que puede durar 8-9 días.
Para intentar disminuir la posible
formación de hematomas, podemos aplicar frío a intervalos de 10 minutos,
posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas.
Si se produce su infección, deberá
tratarse con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un
período de tiempo que oscila entre 5 y 14 días. No obstante, en ocasiones el
hematoma se organiza, en cuyo caso se precisará su eliminación quirúrgica.
Edemas
Los gestos operatorios intempestivos con
lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseño del
colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio
desproporcionado.
La aplicación de frío en el lugar de la
intervención nos reducirá el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo
así la exudación de líquido y sangre en esa zona. La forma de aplicación es en
la mejilla o la área facial cercana a la zona operatoria a intervalos, durante
un máximo de 12-24 horas. La compresión también será un método preventivo del
edema.
Si el edema tiene una duración de más de
5-6 días, con una mayor temperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido
a una causa infecciosa y entonces se adjuntará a las medidas ya descritas un
tratamiento con antibióticos.
Trismus
El trismus es la incapacidad de la apertura
normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con relativa frecuencia
en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior. Está
inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación
producida por la intervención quirúrgica.
El tratamiento consistirá en la aplicación
de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se
intentarán realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que
así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca.
En los casos en que exista una causa
infecciosa se darán antibióticos.
Alveolitis
Suele ser la principal causa de dolor
entre el segundo y quinto día después de la exodoncia. Su característica
principal es el dolor agudo e intenso que produce.
La alveolitis suele ser la consecuencia de
una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción
dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los
septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la
proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el
coágulo sanguíneo.
El coágulo, al no organizarse, se
desintegra.
1)Alveolitis húmeda o supurada: Inflamación con predominio
alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo, y se puede
encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suelen estar producidas
por reacciones a cuerpo extraño en el interior del alvéolo.
2)Alveolitis marginal superficial: Es una variante de la
anterior. La infección es más moderada y afecta sólo la zona ósea superficial.
3)Alveolitis seca: El alvéolo se presenta
abierto, sin existir coágulo y con las paredes óseas totalmente denudadas. Dado
el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextracción
que requieren mayor atención y estudio.
El tratamiento de la alveolitis seca va a
ir encaminado por una parte a la curación del proceso y por otra al alivio del
intenso dolor que produce el cuadro. El hueso denudado de las paredes del
alvéolo se necrosa y será sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo
regenerativo del
hueso que tendrá una duración de 2 a 3
semanas.
Tratamiento local
Lo que pretendemos hacer con el
tratamiento local es acelerar al máximo la regeneración del hueso normal y para
ello deberemos realizar:
- Limpieza de la cavidad con irrigaciones
de suero fisiológico estéril, con lo cual intentaremos arrastrar todas las
partículas de restos de coágulo, comida, etc., que existan en el interior.
- Procuraremos retirar los restos que
puedan quedar en el interior del alvéolo, aunque siempre sin efectuar un
curetaje violento de la cavidad alveolar. Nunca deberemos hacer un curetaje
agresivo del alvéolo seco ya que esto sólo predispondría a una mayor
diseminación de la infección y no obtendríamos ninguna mejora en el resultado.
Tratamiento sistémico
- La utilización de analgésicos va a
depender de la severidad del dolor, aunque debemos recordar que se suele tratar
de un dolor intenso.
- Los antibióticos suelen prescribirse
para evitar la posible infección del alvéolo, pero no son necesarios en sí para
la curación de la alveolitis.
Bacteremia
postextracción
El elevado porcentaje de bacteriemias
postextracción referidas en la literatura coloca la exodoncia en el primer
plano de la producción de la Endocarditis bacteriana.
La bacteriemia puede ser inofensiva en el
sujeto con el corazón sano. No sucede lo mismo cuando el paciente tiene una
cardiopatía congénita o adquirida, o si existe una intervención quirúrgica
cardíaca anterior.
La anestesia general parece aumentar el
porcentaje de bacteriemias, quizás por la acción vasodilatadora de las
substancias anestésicas. Por el contrario, los pacientes intervenidos bajo
anestesia regional con o sin vasocontrictor, tienen una incidencia menor de
bacterias en la sangre.
Para prevenir y minimizar este problema
debe hacerse un uso profiláctico de los antibióticos.
6.-Análisis
desde un punto de vista fisiológico las indicaciones Post Exodoncia.
• Muerda una gasa estéril después de la
intervención durante 30 minutos: Morder una gasa constituye una medida
local de hemostasia. Permite la organización de un coagulo que detendrá el
sangramiento del alveolo.
• Coloque una bolsa de hielo o toallas frías
en la cara lo más cercana de la zona
operada durante las primeras 24 horas: Existirá una tumefacción local y
regional en la zona próxima a la exodoncia que es normal cuando esta ha sido
traumática o se ha efectuado quirúrgicamente. Esta puede durar horas o días.
Para minimizar este inconveniente es recomendable aplicar frio localmente
durante las primeras 12 o 24 horas, en
intervalos de 10 minutos y nunca manteniéndola por más de 20 minutos seguidos
La aplicación de frio produce vasoconstricción producto de diferentes
mecanismos. La activación directa de los receptores cutáneos del frio estimula
a la musculatura lisa de los vasos sanguíneos para contraerse. El enfriamiento
de los tejidos estimula la liberación de mediadores como la serotonina y
bradicinina que producen vasoconstricción. Además el frio local disminuye el
dolor, retrasa la formación de edema.
• No enjuague la boca durante las primeras 24
horas, no escupir ni hacer movimientos de succión: Estas acciones favorecen
hemorragias post operatorias de origen local, pueden desalojar el coagulo e
interrumpir el proceso normal de cicatrización. El proceso de escupir provoca
una presión negativa y una agitación mecánica del sitio de la extracción que
puede causar una nueva hemorragia
• Correcta higiene oral con cepillo suave:
Se debe mantener una correcta higiene oral para mantener bajo o al mínimo la
carga bacteriana de la boca. Estas bacterias podrían entrar en la herida
produciendo complicaciones. Se debe evitar el paso del cepillo sobre la zona
del coagulo para evitar desalojarlo.
• No comer hasta después que se pase el
efecto de la anestesia, comer por el lado contralateral y evitar alimentos
irritantes: Después del a anestesia local, los labios, la lengua o la zona
yugal quedan adormecidas durante horas y pueden ser dañadas por mordedura sin
que el paciente lo advierta. Debemos advertir al paciente de este riesgo y
recomendarle no consumir alimentos hasta no recuperar la sensibilidad normal.
Este peligro es especialmente frecuente en niños, sus padres deben controlarlos
adecuadamente.
• Dieta blanda y a temperatura ambiente:
Puede que los pacientes eviten comer debido al dolor local o al temor de que
aparezca. Es por esto que se deben entregar indicaciones específicas respecto a
su dieta. Durante les primeras 12 horas los alimentos deberían ser blandos y
fríos. A diferencia de los alimentos sólidos, no producen traumatismo local ni
iniciar episodios repetidos de hemorragia.
• No realizar trabajo o ejercicio físico
importante: No se debe realizar trabajo o ejercicio físico importante
durante las primeras 12 o 24 horas post extracción, debido a que el aumento de
la presión arterial puede causar una mayor hemorragia.
• No fumar por 7 días: No se recomienda
fumar en el postoperatorio debido a que aumenta la incidencia de alveolitis
post extracción por efecto de la succión repetitiva y la acción local de los
múltiples componentes del tabaco y su combustión. La nicotina produce una
vasoconstricción en los vasos periféricos y este efecto persiste después del acto
de fumar.
7.-Formular
prescripciones farmacológicas previas y posteriores a la cirugía bucal.
Se presentará un esquema farmacológico en
relación a pacientes sistémicamente sanos:
1. Medidas preoperatorias:
Administración de fármacos de manera
preoperatoria para tratar de controlar los síntomas postoperatorios,
anticipándonos a su aparición. Esta filosofía preventiva puede aplicarse
fundamentalmente a tres niveles; en el control de la ansiedad y el miedo del paciente,
en la minimización del proceso inflamatorio que seguirá a la operación o en la
reducción de las complicaciones infecciosas postoperatorias.
• Premedicación
ansiolítica:
Permite controlar la ansiedad intraoperatoria, reduce el umbral doloroso
y evita la aparición de complicaciones como el síncope vasovagal.
- Los fármacos más utilizados en la
actualidad son las benzodiacepinas por ser de fácil manejo y pocos efectos
adversos, como el Diazepam, Bromazepam, Midazolam y Alprazolam.
Posología:
- Diazepam, 10 mg, comprimidos, 1 caja (1
comprimido una o dos horas antes de la intervención).
•Premedicación Antiinflamatoria:
Los más utilizados en la
clínica son los AINES, debido a su baja toxicidad, costo-efectividad y bajos
efectos adversos, si no es en largos tiempos de consumo. Hay estudios que
sostienes que estos medicamentos tienen una mejor efectividad cuando se
combinan con otro medicamento de igual o diferente familia, pero que complemente la acción que
aplica. Hay otros estudios que indican que el uso de corticoides disminuiría el
edema postoperatorio.
Posología:
-Ibuprofeno 600 mg, comprimidos, 1 caja (1
comprimido 1 hora antes de la atención).
•Premedicación Antibiótica:
En cirugía general, se indica
el uso de profilaxis cuando el índice de infecciones postoperatorias supera el
15-25% (herida contaminada). En cirugía bucal, este índice es inferior, por lo
que creemos que, a la luz de la evidencia, en principio la profilaxis antibiótica
no estaría indicada de manera rutinaria en nuestros tratamientos quirúrgicos,
salvo en determinadas circunstancias como: Pacientes con alto riesgo de
infección postoperatoria,, antecedentes o riesgo de endocarditis bacteriana,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mal controlada, pacientes
con déficit, candidatos a diálisis, pacientes con hidrocefalia con shunts
ventriculoatriales, portadores de prótesis articulares -especialmente de
rodilla o cadera- o pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Igualmente
se aconseja en las intervenciones
quirúrgicas prolongadas (superiores a 45 minutos-1 hora), y en aquellos casos
de cirugía traumática como grandes ostectomías, elevaciones abiertas del seno maxilar,
transposiciones del nervio dentario, grandes injertos de hueso, etc.
El antibiótico de elección para la
profilaxis es la penicilina, especialmente la asociación amoxicilina -ácido
clavulánico por vía oral, mientras que en pacientes alérgicos usaremos la
metronizadol
Posología:
-Amoxicilina
500 mg, comprimidos, 1 caja (4 comprimidos 1 hora antes de la atención).
Ó
-Amoxicilina
con ác. Clavulánico 500/125 mg, comprimidos, 1 caja (4 comprimidos 1 hora antes
de la atención.)
Ó
Metronizadol
500 mg, comprimidos, 1 caja (4 comprimidos 1 hora antes de la atención).
•Premedicación Antiséptica:
La clorhexidina es ampliamente usada como antiséptico en la
cavidad bucal, consiguiendo en una reducción importante de la placa bacteriana.
De igual manera, su uso preoperatorio en
forma de colutorio ha demostrado que reduce significativamente la incidencia de
complicaciones infecciosas en la cirugía bucal en general.
Posología:
-Clorhexidina
al 0,12%, colutorio, 1 botella (enjuagues de dos a tres veces al día, desde el
día antes de la intervención hasta un par de días después de la misma). El
paciente lo mantendrá en boca durante 30- 45 segundos, y luego evitará ingerir
alimento alguno durante al menos una hora después para facilitar la acción del
fármaco.
2. Medidas Postoperatoria:
El
establecimiento de un protocolo para el tratamiento de los síntomas
postoperatorios es una labor compleja porque prácticamente cada clínico o cada
cirujano tienen el suyo propio. Hay quienes apoyan el uso de antibióticos,
otros antiinflamatorios y otros la mezcla de ambos.
•Analgésicos y Antiinflamatorios:
El
más utilizado, es aquel que une precio y efectividad, además del fácil acceso
que el paciente cuenta, es por esto que la mezcla Ibuprofeno con Paracetamol es
la más ocupada, aunque existen estudios que dicen que para el dolor moderado a
severo el Tramadol es el fármaco con mayor eficiencia . En este caso daremos la
posología del más usado, estos medicamentos de aconseja consumirlos juntos.
Posología:
-Ibuprofeno 400
mg, comprimidos, 1 caja (Tomar 1 comprimido cada 8 horas por 3 días).
-Paracetamol
500 mg, comprimidos, 1 caja (Tomar 1 comprimido cada 8 horas por 3 días).
•Antibiótico:
No
hay evidencia que soporte la indicación de antibióticos en personas
sistémicamente sanas. En personas inmunodeprimidas o con alta probabilidad de
riesgo de infección, se le indica el antibiótico correspondiente, que
generalmente coincide con el antibiótico dado
como profilaxis.
En
caso del uso de antibióticos, éstos deberían ser usados en cortos periodos de
tiempo para disminuir la resistencia bacteriana.
7.-Formular
una interconsulta al médico tratante prevía cirugía
Interconsultas
La interconsulta es el acto del
profesional a cargo de remitir un paciente a un especialista, mediante un
documento, con el fin de otorgarle una atención complementaria ya sea para su
diagnostico y/o tratamiento. Por tanto
implica tres partes distintas: el médico cabecera, paciente y especialista, por
lo que será necesario una comunicación entre estos, a modo de obtener la
información requerida por parte del tratante.
Así, en odontología es requerida para la
atención de pacientes con compromiso sistémico, ya sea ante enfermedades
crónicas o agudas, y de esta forma poder determinar las condiciones del
tratamiento, siendo imprescindible en tratamientos de tipo invasivos. Por lo
que en variadas ocasiones, mediante este documento, se establecerá si el
paciente se encuentra en condiciones de ser tratado en el ámbito dental,
dependiendo de su nivel de compensación, y de ser así, bajo que implicancias,
ya sea el uso de profilaxis antibióticas, manejo farmacológico del estrés, uso
de anestesia sin vasoconstrictor, etc.
Para realizar este documento es necesario
enviarlo al especialista indicado por su condición, con el diagnostico clínico
del paciente así como su causa de consulta. Se solicita la evaluación de la
condición sistémica del paciente, sus posibilidades de tratamiento
odontológico, y las indicaciones pre y post operatorias a seguir.
Un ejemplo de un documento para
interconsulta es el que sigue:
Bibliografía
1.1.- Alven Jesús A. Arreaza Indriago. Manejo odontológico del paciente hipertenso<http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0001-63652007000100024&script=sci_arttex
2.- Consideraciones a
tomar en cuenta en el manejo odontológico del paciente con diabetes mellitus.< http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0001-63652003000100010&script=sci_arttext>
3.
Grupo Latinoamericano de Expertos (2009). Guías Latinoamericanas de
Hipertensión Arterial. Revista Chilena de Cardiología. Vol. 29. N.
º 1. 2010.
4.
Guías
del 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea
deCardiología
5.
Gay C. Cirugía bucal.
España: Ediciones Ergon S.A; 1999
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