• SEMINARIO Nº 6.
RECIDIVA DE CARIES
Situación que se da a pesar de los esfuerzos del odontólogo por eliminar la caries y restaurar un diente, donde hay aparición de lesión de caries en el margen de una restauración, en los límites entre diente y restauración. Se producen en las zonas de estancamiento de placa. (1)
RECIDIVA DE CARIES
Situación que se da a pesar de los esfuerzos del odontólogo por eliminar la caries y restaurar un diente, donde hay aparición de lesión de caries en el margen de una restauración, en los límites entre diente y restauración. Se producen en las zonas de estancamiento de placa. (1)
Aproximadamente el 16% de las superficies dentarias restauradas presentan este tipo de caries, las que deben tratarse de inmediato para evitar necrosis pulpar. (2)
La localización más común de estas lesiones es en el margen gingival de restauraciones clase II y clase V, siendo poco frecuente en las clases I y II. (3)
Debido a que estas lesiones corresponden a la razón principal dada por los dentistas para reemplazar las restauraciones (4) (50 a 60% por ciento de las restauraciones que se realizan en clínica), es importante el diagnóstico, y la anamnesis, pudiéndonos apoyar ya que muchas veces se observa clínicamente y radiográficamente como caries primaria. (1)
La caries secundaria o recurrente responde a dos caminos:
1. Una nueva enfermedad.
2. Fallas técnicas generalmente en el borde de una restauración, debido a:
• Menor grosor del esmalte cervical y su patrón de esmalte aprismático consiguiendo un grabado ácido de menor calidad.
• La probable contaminación de fluido crevicular y saliva en el procedimiento de restauración (especialmente al no usar aislamiento absoluto).
• Dificultad de una correcta inspección visual de la zona.
• Dificultad de una adecuada adaptación del material
• Alteración de la contracción de polimerización por mayor distancia de la luz.
• Difícil control de placa por el paciente
• Difícil control clínico por le profesional. (3)
La situación de nueva enfermedad denota que se restauró sin tener en cuenta los factores de riesgo cariogénicos y que deben aplicarse estos criterios para controlar la infección previa a la realización de una restauración.
También se ha considerado que la calidad del material restaurador y la habilidad con la que se ejecuta la restauración son igualmente importantes para prevenir fracasos. (5)
Imagen Nº1: caries secundaria que parte en el margen de la restauración, en los límites entre diente y restauración.
Imagen Nº2: Radiografía que muestra caries recurrente en margen distal.
• CARIES RESIDUAL
El termino caries primaria se refiere a una lesión de caries que se inicia y progresa en estructura dental intacta y libre de restauraciones a diferencia de los términos caries secundaria o recurrente, que se refiere a una lesión de caries en el margen de una restauración preexistente.
• CARIES RESIDUAL
El termino caries primaria se refiere a una lesión de caries que se inicia y progresa en estructura dental intacta y libre de restauraciones a diferencia de los términos caries secundaria o recurrente, que se refiere a una lesión de caries en el margen de una restauración preexistente.
Es necesario hacer la diferencia con el término caries residual o recidivante, que implica una lesión dejada intencionalmente o inadvertidamente durante el procedimiento de restauración del diente bajo la restauración (3).
La caries residual es la parte de una lesión previa dejada durante el proceso de una preparación de cavidad, ya sea por mala observación o a propósito con la finalidad de evitar una sobreextensión de la preparación, o para evitar una innecesaria exposición de la pulpa dental. Se piensa que la mayor parte de las lesiones reportadas como caries secundaria, se deben al resultado de la presencia de caries residual .
La presencia de bacterias, ya sea por la remoción incompleta de la lesión de caries o en la capa de detritus dentinaria, puede proliferar si existe el suplemento de nutrientes a través de la interfase por el proceso de microfiltración o la difusión de nutrientes provenientes de la pulpa dental por los microcanales de la dentina y que con esto facilitan su desarrollo. Todo este proceso puede ocurrir por la falta de un sellado en la interfase entre el material restaurador y las paredes de la cavidad del diente. (6)
Algunos ejemplos en donde dejamos caries residual de manera intencional son:
1. Dressing: Es una estrategia que consiste en la remoción parcial de caries en forma manual y luego se obtura la cavidad con una restauración temporal de cemento óxido de zinc eugenol que se deja de una sesión a otra.
Sus objetivos son:
• Disminuir carga bacteriana de la lesión y del ambiente bucal en general en caso de que hayan muchas lesiones de caries abiertas.
• Inactivar y detener el avance de las lesiones
• Posibilidad de trabajar más tranquilamente
• Facilita la remoción del tejido infectado en una segunda intervención.
• Disminuir carga bacteriana de la lesión y del ambiente bucal en general en caso de que hayan muchas lesiones de caries abiertas.
• Inactivar y detener el avance de las lesiones
• Posibilidad de trabajar más tranquilamente
• Facilita la remoción del tejido infectado en una segunda intervención.
2. Step-wise: Al igual que el Dressing, también es una técnica de remoción parcial de caries, pero menos grosera y se obtura con una base de hidróxido de calcio y luego puede ser con vidrio ionómero. Hacer control clínico y radiográfico estandarizado cada 1, 3, 6 meses. No siempre es necesaria una segunda intervención, ya que si bien dejamos caries residual, ésta puede detenerse sin que haya una caries recidivante. Para evaluar si es necesaria la segunda intervención encontramos los siguientes criterios de evaluación: vitalidad pulpar, silencio clínico, radiográficamente se evalúa la detención de la lesión y definición de contornos.
Imagen Nº3.
El principal objetivo es disminuir el riesgo de una exposición pulpar cuando la caries es profunda, especialmente en caso de dientes permanente joven.
Con el hidróxido de calcio se busca estimular la remineralización y la formación de dentina terciaria reparativa por estimulación de odontoblastos. Se logra formar una barrera que protege al complejo pulpo-dentinario.
Se intenta mantener la integridad física y biológica del complejo pulpo-dentinario, disminuir la carga bacteriana de la lesión y permitir la remineralización, cambiando la actividad metabólica del biofilm (elevación del pH).
3. ART: Es un método de apertura y limpieza de la cavidad de caries empleando instrumentos manuales, y la obturación de la cavidad con materiales adhesivos, que permiten una restauración sellada. Se remueve la dentina infectada o necrótica, dejando la dentina afectada o desmineralizada, que es potencialmente remineralizable. Esta intervención se puede dejar como un tratamiento restaurador o simplemente para cumplir una función preventiva (inactivación de caries). (4)
• CARIES RADICULAR (7)
La caries radicular es uno de los problemas bucodentales más importantes y que más comúnmente afectan al adulto mayor. Es aquel proceso carioso que se produce sobre la raíz expuesta del diente. (8)
Para que se desarrollen lesiones de caries radiculares es necesario que se presenten simultáneamente varios factores, tales como superficies radiculares o unión amelocementaria expuesta, biofilm sobre los dientes, dieta rica en carbohidratos fermentables y tiempo. Es decir los factores primarios involucrados en cualquier proceso de caries.
Otro hecho destacado es el uso de aparatos protésicos removibles, con deficiencia de ajuste que contribuyen a aumentar el riesgo de lesiones de caries en la zona radicular.
Una vez expuesta la superficie radicular al medio oral, el cemento radicular que presenta una superficie rugosa y con alto contenido de fibras colágenas que se alteran en el medio bucal, dejando abierto verdaderos canales para que se inicie la colonización bacteriana.
Inicialmente en la caries radicular activa se observa infiltración bacteriana en cemento, sin desmineralización, posteriormente el ataque de desmineralización continúa a través de los bordes del cemento como también a través de las líneas incrementales del cemento.
Los principales patógenos implicados son el Streptococcus mutans, el Actinomyces viscosus y el Lactobacillus acidofilus, que producen los ácidos orgánicos que desmineralizan el cemento y la dentina de la raíz, llegando a producir su cavitación. Los cambios que se producen en el medio oral tienen una relación muy directa con las bacterias de la caries radicular y del biofilm que forman.
Se estima que el S. Mutans sería el iniciador de la lesión, los Lactobacilos podrían relacionarse con la tasa de progresión y el Actimomyces Vicosus se vincularía con la continuación de la lesión.
Ante cualquier ataque ácido el potencial de destrucción sobre una superficie radicular expuesta es mayor que sobre una superficie de esmalte coronario, esto debido a que el pH crítico del esmalte es alrededor de 5.5, mientras que para las superficies radiculares de cemento–dentina es aproximadamente pH 6.
Clínicamente las lesiones de caries radiculares se ubican en la unión amelocementaria o francamente en las superficies radiculares, tradicionalmente es definida como una lesión de contorno y superficie irregular, de consistencia blanda y avance progresivo o rápido según el caso. Las características de color varían desde el café claro – amarillo - café oscuro – negro, y la gran gama de texturas incluye desde superficies lisas y suaves o de superficie dura, definidas como de avance lento o detenidas a superficies rugosas y blandas o de mayor actividad.
En comparación con la lesión de esmalte no existe la mancha blanca asociada al inicio de la caries radicular.
Parámetros para definir la actividad de la caries radicular.
Lesión inactiva, detenida o remineralizada:
• Márgenes bien definidos.
• Color café oscuro o negro.
• Superficie suave y/o brillante.
• Color café oscuro o negro.
• Superficie suave y/o brillante.
Lesión Activa:
• Color amarillo o café claro.
• Blando o consistencia de cuero al sondaje bajo presión suave.
• Visiblemente cubierta de placa.
• Cavitación puede o no estar presente.
Los métodos de diagnósticos y parámetros clínicos clásicos para determinar lesiones de caries radicular son el visual, considerándose para este método parámetros tales como color, contorno y superficie cavitada, y el método táctil o cuidadoso sondaje de las lesiones, entregando información de textura. En ocasiones es necesario complementar el estudio con radiografías Bite-Wing para aquellas lesiones situadas en las caras proximales. La primera opción de tratamiento siempre deberá considerar procedimientos no invasivos, en esa perspectiva el uso de cremas dentales de alta concentración de flúor (5000 ppm) han demostrado efectividad en remineralizar lesiones incipientes de caries radicular.
• Blando o consistencia de cuero al sondaje bajo presión suave.
• Visiblemente cubierta de placa.
• Cavitación puede o no estar presente.
Los métodos de diagnósticos y parámetros clínicos clásicos para determinar lesiones de caries radicular son el visual, considerándose para este método parámetros tales como color, contorno y superficie cavitada, y el método táctil o cuidadoso sondaje de las lesiones, entregando información de textura. En ocasiones es necesario complementar el estudio con radiografías Bite-Wing para aquellas lesiones situadas en las caras proximales. La primera opción de tratamiento siempre deberá considerar procedimientos no invasivos, en esa perspectiva el uso de cremas dentales de alta concentración de flúor (5000 ppm) han demostrado efectividad en remineralizar lesiones incipientes de caries radicular.
Imagen Nº4.
Otra alternativa no invasiva es la terapia anti-infecciosa con ozono, considerada una eficaz medida para ser aplicada en la lesión cariosa. Dado que ninguna bacteria anaerobia, virus, protozoos u hongo pueden vivir en una atmósfera con alta concentración de oxígeno, todas las enfermedades causadas por estos agentes patógenos son potencialmente curables mediante la acción del ozono.
Otros tratamientos:
Restauración en base a Ionómeros de vidrio, este reúne buenas condiciones para ser utilizado debido a su capacidad de adhesión, aunque sea poca, a los tejidos mineralizados del diente, a su buen coeficiente de expansión térmica y a su característica de liberación de flúor. (9)
Las resinas compuestas constituyen otro material utilizable en la obturación de caries radiculares cuando es importante el componente estético de la restauración. Gracias a los sistemas de adhesión contemporáneos, se pueden conseguir buenos resultados clínicos minimizando el efecto de la contracción de polimerización y con ella el riesgo de microfiltraciones marginales.
Autores: Lorena Duperat
María Luisa Encalada.
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(1) Edwina A. M. Diagnosis of Secondary Caries. Journal of Dental Education 2001 Vol 65, No. 10, pp 997-1000.
(2) White, S C. Radiología Oral, 4ª Edición, 2002, Madrid, España, pp283-4.
(3) Moncada G, Urzúa I, Cariología Clínica, Bases Preventivas y Restauradoras, Cap. 9 Diagnóstico clínico de lesione de Caries Secundarias, Santiago Chile, 2008, pp 173-177.
(4) Minatel, M; Sturion, A; Pettorossi, J; Medeiros, F. Validity and reliability of methods for the detection of secondary caries around amalgam restorations in primary teeth. Brazilian Oral Research. 2010 Jan-Mar;24(1):102-7.
(5)Barrancos Mooney. Operatoria dental, integracion clinica. 4ª edición, 2006, pp 351,643.
(6)Medigraphic ,A. “Materiales restauradores con desprendimiento de fluoruro y la reincidencia de caries Parte II: Conceptos actuales”. Vol. LXV, No. 6 Noviembre-Diciembre 2008. p 314-321.
(7)Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica. Bases Preventivas y restauradoras. Santiago-Chile 2008. Capítulo 8. Caries Radicular: Fundamentos para la Acción Clínica: 155-71.
(8) Gutiérrez Acero D, Alós Cortés L, García Gómez F, González Sanz A. Microbiología de la caries radicular en el paciente mayor. Av Odontoestomatol [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2010 Jun 04]; 22(2): 125-130.
(9) Featherstone JD. Fluoride, remineralization and root caries. Am J Dent 1994; 7 (5): 271-274.
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